爆降93%！700塊的心臟支架動了誰的乳酪？
國家醫保局的靈魂砍價又雙叒叕來了。
昨天，國家組織醫用耗材聯合採購平台公示了冠脈支架集中帶量採購擬中選結果：在參與投標的11家中國外企業26個心臟支架產品中，共有10個產品擬中選。預計明年1月，全國患者就能用上集采降價的中選產品。
這輪集採的巨大降幅令人瞠目，直接讓過萬元的心臟支架進入了不足千元的時代。
在激烈的價格廝殺後，擬中選產品的支架價格從均價1.3萬元左右降至約700元。相比於去年，同一企業的相同產品平均降價93%，進口產品降幅更是達到了95%。
按照首年心臟支架全國採購量107萬個來算，預計可節約109億元。
其中，山東吉威醫療的報價最低，只有469元。得知這個消息後，在天津集采現場的媒體聽到有醫藥代表笑道：「現在做個好一點的睫毛都要 500 多！」
就連國家醫保局醫藥價格和招標採購司司長鍾東波都表示，集采結果超過了預期。
擬中選產品詳情，圖源：丁香園Insight資料庫
也正因如此，這價格一出，歡呼聲和爭議都不小。
患者：便宜有好貨嗎？
對患者而言，這樣大幅的降價，顯然能極大地減輕就醫負擔。
要知道，中國可是個心臟病大國，有2.9億冠心病患者。其中，每年約有100萬患者會發作急性心肌梗死，即由於冠狀動脈阻塞，供血不足導致心肌缺血壞死。
心臟支架是應付急性心肌梗死較為直接有效的工具，它能夠被醫生順著血管送到冠狀動脈堵塞的位置，將變窄的血管撐開，並維持住這樣的造型，使血液流通恢復正常。嚴重的心絞痛等也均與此相關，可以通過這一方式解決。
辦法固然好，但費用並非所有人都承擔得起。如果用國產支架，一個支架本身的費用最低也要7000元左右，再加上球囊、造影劑等耗材及手術費用等，安裝一個支架的費用至少也要2.5萬元。若使用進口支架，總費用則會再高上1萬多。
因而，如今集採下砍掉的1萬多元，將直接體現在患者的治療總費用上，緩解了患者的經濟壓力。
但是，便宜的能好用嗎？信奉「一分價錢一分貨」的人提出質疑，低價真的不會影響產品品質和企業的品控嗎？
即便集采方案明確指出，中選產品生產品質問題給患者造成的損失由中選企業承擔全部賠償責任，但事關性命，只要經濟條件允許，患者可不敢冒這個險。
一顆來自官方的定心丸是，擬中選的產品基本都是臨床常用的主流產品。天津市醫保局黨組成員、副局長張鐵軍告訴華夏時報：「中選的產品都是經過市場長期使用、經受了考驗的成熟產品，中選產品結果和醫療機構的需求，吻合度達到73%以上。」
另外，心臟支架的成本並不高，醫械企業的出廠價也遠比市麵價格低。據業內人士介紹，出廠價預計在2000~4000元左右。其跨入「萬元戶」行列的根本原因，實際上在於層層中間商賺走的差價，以及送到醫生處的回扣。
換言之，在集采砍掉中間環節的盤剝後，這個價格倒也不至於完全讓企業不賺錢。企業也犯不著冒著風險，為了擴大利潤在產品身上動手腳。
唯一的問題是，從上市時間來看，擬中選產品都是三四年前上市的，並非新款。即便產品迭代的速度目前來看並不大，但老款與新品之間在載葯製程方面還是存在一些差距的。
企業：生存不易
不過，對醫械企業來說，靈魂砍價可不算是好消息。醫療器械板塊今日的一片綠燈，就很直觀地說明了問題。
中選企業可能還好。確定的採購量更有保障，在醫療機構中的市場佔有率將得以提高，一次性提高生產量也有助於降低平均生產成本；且在提升品牌知名度的同時，營銷成本將因此得以大幅降低。
對已經佔據一定市場份額的企業來說，中選意味著鞏固市場份額，譬如國產支架三大龍頭樂普、微創、吉威；而其餘份額較小的企業，則有了擴大份額的機會。
但總的來說，以價換量之後，企業利潤空間還是將受到極大影響。國信證券預計，按照均價700元的中標價測算，單個支架的凈利潤空間將壓縮至0~70元。而此前單個支架預計凈利潤在640~1440元。
未中選的企業就更慘淡了。
根據官方公告，國家今次107萬個採購總量，幾乎快佔到醫療機構上報需求的80%。這意味著，未中選的企業及同類產品，只能搶奪餘下的約20%份額。而據國信證券研報，經此一役，中國150億元的金屬支架份額預計大幅縮減至20億~50億元。
此外，民營醫療機構雖然不在此次報量範圍內，但本身其採購規模就十分有限。且落選集採的藥品尚有廣闊的院外可以施展拳腳，但高值醫療耗材很少存在院外市場，畢竟患者也不可能買了支架自己給自己做手術。
當然，產品線豐富的醫械企業可能沒在怕的。
本次國家集采品種為冠狀動脈藥物洗脫支架系統，材質為鈷鉻合金或鉑鉻合金，算是冠脈支架第三代產品。而第四代生物可降解支架並未納入集采範圍，仍可維持較高定價。且由於該代產品創新性強，仍處於市場初期階段，未來一旦放量，市場空間想必更為可觀。
因此長期來看，已經在此方向及其它創新產品方面有布局的企業，仍存在較大增長空間。
以樂普為例，公司目前賣得最好的支架Nano雖然也是金屬支架（不鏽鋼材質），但並未納入集采，仍有一定利潤空間；而且最新上市的第四代NeoVas可降解支架，也為其未來添了一份保障。
2019年年報電話會議上，樂普醫療董秘郭同軍表示，集采結果一旦公布，原有經銷商在退出金屬支架的經銷權後，可以做創新器械的經銷商，顯然對此早有準備。
這意味著，被關上了一扇窗的醫械流通企業也還能打開另一扇窗。據八點健聞報道，在集采現場等候的醫療器械物流公司人員，主要目的便是在高值耗材盈利空間縮小的情況下，直接對接械企，尋找新的市場合作機會。
醫生：價值如何體現？
雖然提到醫生拿回扣的事，很多人就恨得牙痒痒，但我們也不得不換位思考下醫生的生存現狀。
要知道，心臟支架用於冠脈介入手術，而介入手術需要暴露在X線下完成，醫生不得不穿著重達15公斤的鉛衣、頭頂鉛帽、脖子上圍著鉛圍脖在手術室內操作，一台手術站上一兩個小時。
但這樣厚重的防護也並非萬無一失。心內科醫生的手和膝蓋等未被鉛衣防護的部位，仍然會被長期的輻射損傷，損害不小。
他們賠上健康，除了救死扶傷的目的，還有個客觀因素就是冠脈介入手術的灰色收入較高，來源便是心臟支架的回扣。如果不算回扣，一場手術費用也就1000多元，到單個醫生手裡的也就幾百塊錢。
靈魂砍價後，少了回扣，醫生的收入將大幅下降，且收入水平可能並不合理。進一步，更是可能影響醫療服務的供給。成熟的醫生工作積極性可能隨之降低，而本就流失較多的醫學生，可能更不願意進入這樣勞累的科室。到時，難免出現介入手術預約更難、效果難以把控，或者醫生更多流入民營醫院等後果。
當然，灰色收入的確是不應該存在的。但如何提升醫生的陽光收入，也是目前切實要考慮的問題。
總而言之，靈魂砍價的確是惠民及減輕醫保負擔的絕佳操作，但如何平衡各方利益，保證醫療供給方不出現問題，是一個更為持久也更大的挑戰。
