美国要终结艾滋病：从基因入手、防控同性性行为、勤换注射器等

• 2020 年 3 月 5 日
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今年2月，美国总统唐纳德·特朗普在国情咨文中重申了他一年前做出的承诺：到2030年，美国将终结艾滋病的流行和传播。考虑到美国政府试图削减与艾滋病相关的项目和公共卫生优先事项，这一笼统的承诺看起来似乎美好得有点不真实。

不过，许多公共卫生专家认为，无论是美国还是全世界，到2030年有效根除艾滋病的可能性是相当大的。这需要大量的工作，而我们的开端并不是很好。

艾滋病出现于40多年前。据估计，全世界约有3790万名艾滋病感染者，这种疾病将伴随他们一生。几十年来，我们已经有了抗逆转录病毒药物，可以显著降低人体内的病毒水平，并预防最后一个，通常也是致命的感染阶段，即发病期。

在这个阶段，艾滋病毒会摧毁免疫系统，正式进入获得性免疫缺陷综合征（AIDS，即艾滋病）。因此，在如今的医疗条件下，较早开始接受艾滋病治疗的人，其平均寿命接近正常水平；许多患者的病毒载量很低，无法将其传染给其他人。

近年来，科学家一直在改进用于鸡尾酒疗法的艾滋病药物，作为“暴露前预防”（PrEP）的手段，以降低高危人群感染这种血源性和性传播病毒的风险。服用暴露前预防药物的人并非完全不会感染艾滋病毒，这种治疗也不是每个人都负担得起的。但是，如果按照推荐方案每日服用，可以使通过性行为感染的风险降低99%。除了PrEP药物，男用和女用避孕套也都可以预防艾滋病，或其他使人更容易感染艾滋病的性传播疾病。

此外，还有“注射器更换计划”，为使用静脉注射毒品的人提供无菌针头，以降低感染风险。这些更换计划不仅减少了艾滋病毒在社区传播的概率，而且有助于将使用毒品的人纳入卫生保健系统，使他们可以进行艾滋病毒筛查，并在必要时接受抗逆转录病毒治疗。

这些新的和旧的干预措施促成了一种强力策略的建立，旨在减少自20世纪90年代以来的大流行疾病的传播。这一策略主要是通过筛查发现隐藏的HIV病例，特别是在高危人群中；帮助病人接受治疗，使他们有望不再具有传染性；帮助弱势群体降低感染的风险。

2016年，联合国发布了一份报告，概述了到2030年消除艾滋病毒作为全球公共卫生威胁的目标。作者估计，要做到这一点，每年新增的感染病例要在20万以下，其中有95%的人要了解自身的艾滋病毒状况；95%的艾滋病毒阳性者要接受治疗，而在接受治疗的人当中，要有95%能完全抑制病毒。

在纽约等一些地方，艾滋病正在加速消亡。2014年，纽约州政府宣布了“终结疫情计划”，设定了在2020年根除艾滋病的时间表。纽约医学院研究艾滋病防治的公共卫生专家凯奥莎·邦德表示，这一计划似乎正在发挥作用。凯奥莎·邦德曾在纽约市卫生部门工作，她说：“随着时间的推移，我已经能够看到我们城市中发生的变化，他们的新举措对社区中的艾滋病发病率产生了巨大的影响。”

纽约市的成功来自于通过增加医疗补助资金，使暴露前预防药物更容易获得，也更容易负担得起；另一方面，给予注册护士检查人们是否感染性传播疾病的能力，资助那些能够提供低成本或无成本检测和治疗服务的诊所。这些措施主要针对艾滋病毒感染风险较高的人群，例如与同性发生性行为的男性，以及凯奥莎·邦德等研究者关注的有色人种社区。

根据“终结疫情计划”在2018年发布的指标，该计划有望在2020年实现其目标：服用PrEP药物的纽约居民达到6.5万；每年新增感染病例少于750例；接受抗逆转录病毒治疗的患者中有至少85%的病毒得到抑制。

凯奥莎·邦德认为，纽约的成功肯定会发生在全国各地，而在帮助边缘人群方面，我们可以做得更多。“我认为，这些是我们国家其他社区可以复制的策略。他们的方法着眼于整个艾滋病护理的连续统一，而不只是侧重于艾滋病预防的某个方面，”她说，“PrEP药物的问题在于，在一些人群，如非洲裔、拉丁裔和变性人中，其使用率很低。那么，我们如何才能接触到受艾滋病毒影响最严重的那些人？我们知道这种方法是有效的，但在如何让人们获得这些服务方面，我们仍然面临挑战。”

尽管纽约市取得了成功，但我们也有理由对近期的艾滋病预防工作感到担忧。特朗普的2030年行动计划直到最近才开始实施，拨出了大约2.91亿美元的资金。与此同时，特朗普政府在其他地方削弱了自己的影响力，比如削减了旨在帮助全球根除艾滋病的项目，以及让艾滋病毒携带者更能负担得起住房的项目。

特朗普政府还成功地削减了对提供计划生育服务（包括避孕）的Title X诊所的拨款，因为这些诊所提供堕胎服务，或者把女性介绍到其他可以堕胎的地方。特朗普政府还为各州削减医疗补助计划拨款铺平了道路，而这项计划正是为艾滋病患者提供保险的最常见来源。

“特朗普对终结艾滋病很感兴趣。然而，他提出了一项预算提案，大幅削减了用于艾滋病研究的众多科学资金来源，”非营利性组织amfAR的副主席兼研究主管罗韦娜·约翰斯顿说，“因此，当他明确提出这个目标时，就让人感到有点困惑和复杂。”amfAR是一个致力于艾滋病研究的基金会。

总体而言，美国的医疗体系在照顾艾滋病毒携带者方面也不尽如人意。英国和加拿大与美国差不多同样富裕，但提供的是全民医保。与这两个国家相比，美国的艾滋病患者在接受治疗后的病毒抑制率较低。

抑制率如此之低的一个主要原因是，美国的艾滋病治疗费用要比其他国家高得多。美国疾病控制与预防中心估计，一个艾滋病病毒携带者一生的医疗费用大约是485500美元。

大部分的财政负担都落在了保险公司和援助项目上，但是在美国，前期成本的增加导致了自付费用的增加，这将不可避免地迫使一些人定量或完全停止服用药物。2019年12月的一项研究发现，7%的艾滋病患者因为费用问题难以坚持服药，而14%的患者不得不采取节省药物的方法。

此外，维持艾滋病患者健康所需的药物也没有变得更便宜。2019年2月发表的一篇研究论文发现，2012年至2018年期间，美国抗逆转录病毒药物的初始治疗成本一直在稳步增长，甚至超过了通货膨胀的水平。这意味着企业提高价格是为了获得更多利润，而不是因为必须这样做。

阻碍艾滋病防治还有PrEP药物的高价格。吉利德科学公司的药物“特鲁瓦达”（Truvada，即恩曲他滨/替诺福韦，目前唯一有健康组织推荐的PrEP药物）标价大约是每月2000美元。

即使有保险，服用PrEP药物也会迫使患者支付高额的自付和免赔额，使他们无法长期负担。高昂的市场价格也影响了像“医疗补助计划”这样的公共资助项目，导致这些项目形成了自己的配给形式。纽约市等较富裕的城市更有能力承担这些费用，并为艾滋病预防和治疗的其他方面（如筛查）提供资金，但美国其他地区，尤其是农村地区，则没有这样的能力。

一些改革正在进行中。根据美国政府任命的顾问委员会去年提出的建议，到2021年，PrEP药物应成为广泛提供的预防服务，而保险公司将必须在不分摊任何高风险患者费用的情况下为PrEP药物买单。

吉利德公司将在今年晚些时候被迫发布特鲁瓦达的仿制药，此前该公司与美国政府就特鲁瓦达的专利权打了一场官司，但以失败告终。在一个“单一付款人”的全民医保系统中，政府将为每个人提供基本的保险覆盖，并能够有力地降低药品价格，这几乎肯定会扩大PrEP药物和降低抗逆转录病毒治疗的成本。

在世界范围内，根除艾滋病的工作也遇到了一些困难。自20世纪初以来，新增感染病例和与艾滋病相关的死亡人数已经大大减少，特别是在非洲，然而，随着时间的推移，这些数字减少的幅度越来越小。

联合国2019年的一份报告指出，我们很可能无法在2020年全面实现联合国的一系列艾滋病全球目标，而且也无法在2030年之前终结艾滋病流行。根据世界卫生组织（WHO）的数据，2018年有110万人新感染了艾滋病毒。

资金的缺乏使消除艾滋病的努力受到挫折。联合国要求成员国承诺在2020年之前每年为其项目提供260亿美元的资金，但在2018年，联合国只收到了190亿美元，比前一年少了10亿美元。这种目光短浅的资金短缺不仅会阻碍拯救生命，而且还可能给世界带来经济损失。根据联合国报告中引用的研究，用于更快结束艾滋病流行的每1美元，未来将会带来2到6美元的经济回报。

当涉及到病毒本身时，还存在其他令人担忧的问题。在许多国家，已经开始出现对治疗有抗药性的艾滋病毒。世卫组织2018年的一份报告发现，在非洲、亚洲和美洲的12个国家中，至少有10%的艾滋病毒阳性患者对两种常见的一线药物具有耐药性。

这一阈值使得继续向这些国家其他地区提供这两种药物变得危险。医生还可以用其他的艾滋病药物来治疗这些病例，但可能会严重阻碍未来的治疗。

理想情况下，永久解决艾滋病的最佳途径是找到治愈疗法或疫苗，但这种病毒难以捉摸的特性长期以来一直困扰着科学家。在治疗期间，艾滋病毒隐藏在人体的“储存库”中，当患者停止用药后，它们又会迅速重新出现。

有前景的研究领域，比如唤醒休眠的艾滋病毒颗粒，然后将其消灭的“休克-杀死”（shock-and-kill）策略，并没有达到我们所希望的效果。就在不久前，一项在非洲进行的候选疫苗临床试验在“极度令人失望”的情况下提前结束。

“让我感到震惊的一点是，从每一条有关艾滋病毒的新信息中，我们都不断发现艾滋病毒所拥有的众多武器，因此在每一个转折点，艾滋病毒都能够保护自己，免受我们对它的任何伤害，”罗韦娜·约翰斯顿说道。

约翰斯顿对未来开发其他应对艾滋病的策略充满希望，比如CRISPR等基因编辑技术。这些新技术可以追踪病毒本身，或间接强化艾滋病毒试图感染的免疫细胞。研究人员还在研发更持久的抗逆转录病毒疗法，希望能使人们间隔几周或几个月服用。截至2019年，至少有一项III期临床试验正在进行之中。这些治疗将使人们更容易抑制艾滋病毒，同时降低产生耐药性的风险。

艾滋病的治愈方法或疫苗肯定会是巨大的成就，但它们可能无法及时在未来十年发挥重要作用。幸运的是，我们并不一定需要以此来遏制艾滋病的蔓延。凯奥莎·邦德表示，对于如何帮助那些最可能受到艾滋病毒影响的人，我们仍需要不断思考新的办法。

“我最近在课堂上做了一场关于性健康公平的讲座，并告诉大家‘一刀切’的模式行不通，”她说，“我们现在知道，解决一个住在农村地区，必须照顾孩子的单身母亲的健康问题，与解决一个住在城市的16岁白人男子的健康问题是不一样的。”

根除艾滋病的最大挑战仍然是人为因素。一些重要的公共卫生干预措施，如美国的注射器更换计划，仍未得到充分实施，并且被一些人妖魔化。对耻辱的恐惧和对艾滋病毒的误解仍然使人们不愿意接受检测。贫穷和对药物的贪婪仍然使人们远离真正的救命药物。

永远摆脱艾滋病毒并不容易，但是，建立一个更美好的世界是可能的。在这个世界上，只有大多数人团结起来，当前肆虐的流行病疫情才可能被完全消除。